본인부담상한제가 크게 달라집니다. 이 제도는 병원비 부담을 덜어주는 중요한 안전망 역할을 하는데요. 소득 기준이 완화되어 더 많은 분들이 혜택을 받을 수 있게 되었습니다. 26년 달라지는 점, 소득별 기준, 환급액 계산, 신청 방법을 자세히 알아보겠습니다.
본인부담상한제란?
본인부담상한제는 1년 동안 병원비가 일정 금액을 초과하면 초과분을 국가에서 돌려주는 제도입니다. 갑작스러운 질병이나 사고로 인한 병원비 부담을 덜어줍니다. 소득 수준에 따라 상한액이 달라지며, 소득이 낮을수록 더 많은 환급을 받을 수 있습니다.
환급 대상
건강보험이 적용되는 ‘급여 항목’의 본인부담금만 환급 대상에 포함됩니다. 미용이나 성형 등 건강보험이 적용되지 않는 ‘비급여 항목’은 제외됩니다. 2025년부터는 본인부담상한제에 변화가 있을 예정이니, 자세한 내용을 꼼꼼히 알아두는 것이 좋습니다.
소득분위별 상한액
2025년부터 소득 기준이 완화되어 더 많은 사람들이 혜택을 받습니다. 소득 분위는 1분위부터 10분위까지 나뉘며, 각 분위별로 연간 본인부담상한액이 다르게 적용됩니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 의료비 부담을 덜 수 있습니다.
구체적인 상한액
1분위는 89만 원, 2-3분위는 110만 원, 4-5분위는 170만 원, 6-7분위는 320만 원, 8분위는 437만 원, 9분위는 525만 원, 10분위는 826만 원입니다. 소득 하위 20%는 상한액이 낮아지고, 상위 20%는 상한액이 높아집니다. 희귀난치성 질환 등록 환자는 소득 수준과 관계없이 100만 원 이하로 설정됩니다.
환급 대상 vs 비대상
본인부담상한제는 급여 항목의 본인부담금에 대해 환급을 제공합니다. 모든 병원비가 환급되는 것은 아니므로, 어떤 항목이 환급 대상인지 알아두는 것이 중요합니다. 건강보험이 적용되는 항목과 그렇지 않은 항목을 구분해야 합니다.
환급 가능 항목
감기 진료, 건강보험이 적용된 임플란트, 건강보험이 적용된 추나요법 등이 해당됩니다. 병원이나 약국에서 받은 영수증에 ‘급여’ 항목으로 표시된 부분이 환급 대상입니다. 국민건강보험공단 홈페이지나 앱에서 진료 내역을 확인할 수 있습니다.
환급 불가 항목
도수치료, 미용 목적의 성형수술, 건강검진, 상급 병실료 차액 등은 환급 대상에서 제외됩니다. 선택진료비, 비급여 주사제, 병원 식대, 문서 발급 수수료 등도 환급받을 수 없습니다. 실손보험 보장 항목이라고 해서 본인부담상한제 환급 대상은 아닙니다.
환급금 계산 방법
환급금은 ‘연간 급여 본인부담금 합계 - 소득분위별 상한액’으로 계산됩니다. 1년 동안 병원에 낸 본인부담금 총액에서 소득 분위에 따른 상한액을 뺀 금액이 환급금입니다. 계산 결과가 음수라면 환급은 없습니다.
계산 예시
연간 급여 본인부담금이 400만 원이고, 소득 분위가 4-5분위라면 상한액은 170만 원입니다. 이 경우, 400만 원 - 170만 원 = 230만 원을 환급받을 수 있습니다. 소득 분위에 따른 정확한 상한액은 국민건강보험공단에서 확인해야 합니다.
환급금 간편 조회 방법
본인부담상한제 환급금은 국민건강보험공단 홈페이지나 모바일 앱 ‘The건강보험’에서 간편하게 조회할 수 있습니다. 홈페이지에서 ‘민원여기요’ 또는 ‘민원서비스’ 메뉴를 찾아 ‘환급금 조회/신청’을 클릭하면 됩니다. 환급 대상이 아니더라도 병원비 지출 내역이 많다면 공단에 문의해보는 것이 좋습니다.
조회 시 주의사항
환급금 조회 시 본인부담금, 상한액, 초과분을 꼼꼼하게 확인해야 합니다. 신청 시 본인 명의의 계좌번호를 입력해야 합니다. 온라인 사용이 어렵다면, 가까운 공단 지사를 방문하거나 고객센터에 전화하여 문의할 수 있습니다.
환급 신청 방법 및 필요 서류
환급 신청은 온라인과 오프라인으로 가능하며, 각각 준비해야 할 서류가 다릅니다. 온라인 신청은 국민건강보험공단 홈페이지나 앱을 통해 간편하게 할 수 있습니다. 오프라인 신청은 공단 지사를 방문해야 합니다.
온라인 신청
홈페이지나 앱에 접속하여 본인 인증 후 환급받을 계좌 정보를 입력하면 됩니다. 온라인 신청 시 별도의 서류는 필요하지 않습니다. 공동인증서나 간편 인증으로 본인 확인이 가능합니다.
오프라인 신청
공단 지사 방문 시 신분증, 통장 사본, 지급 신청서가 필요합니다. 가족이 대신 신청하는 경우 위임장, 가족관계증명서, 대리인 신분증이 추가로 필요합니다. 환급 신청은 매년 8월 말부터 시작되며, 공단에서 우편으로 안내문을 발송합니다.
주의사항 및 FAQ
본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 항목에만 해당됩니다. 미용 목적의 비급여 진료는 환급 대상에서 제외됩니다. 실손보험 가입자는 환급받은 금액만큼 실비 보험금 지급 대상에서 제외될 수 있습니다. 환급금 신청 기한은 3년이며, 연말정산 시 환급받은 금액은 의료비 세액공제 대상이 아닙니다.
2025년 달라지는 본인부담상한제, 혜택을 놓치지 않도록 꼼꼼히 확인하세요. 소득 기준 완화로 더 많은 분들이 혜택을 받을 수 있습니다. 환급 대상 항목, 신청 방법, 주의사항을 숙지하여 건강한 삶을 누리시길 바랍니다.
자주 묻는 질문
본인부담상한제란 무엇인가요?
1년 동안 병원비로 지출한 금액이 소득 수준별 상한액을 초과할 경우, 초과 금액을 건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다.
2025년 본인부담상한제는 어떻게 달라지나요?
소득 기준이 완화되어 더 많은 사람들이 혜택을 받을 수 있게 되었습니다. 특히 소득 하위 20%의 상한액은 낮아지고, 상위 20%는 높아집니다.
환급 대상 항목과 비대상 항목은 어떻게 구분하나요?
건강보험이 적용되는 ‘급여 항목’의 본인부담금은 환급 대상이며, 미용 목적의 성형수술이나 건강검진 등 ‘비급여 항목’은 제외됩니다.
환급금은 어떻게 계산되나요?
‘연간 급여 본인부담금 합계 - 소득분위별 상한액’으로 계산됩니다. 즉, 1년 동안 낸 병원비 총액에서 본인 소득 분위에 따른 상한액을 뺀 금액이 환급금입니다.
환급금은 어떻게 신청하나요?
국민건강보험공단 홈페이지 또는 모바일 앱 ‘The건강보험’을 통해 온라인으로 신청하거나, 가까운 지사를 방문하여 오프라인으로 신청할 수 있습니다.
